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【医師解説】もしあなたが人工呼吸器管理になったら?

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こんにちは。ぼくくぼです。

志村けんさんが、新型コロナウイルスにかかり、

人工呼吸器管理中とのニュースがありました。

ワイドショーのコメンテーターからは、

「人工呼吸器の増台が必要」

「重症者に適切にICUに割り当てるべき」

などの発言がみられ、実際の管理については、

あまり想像が及ばないようです。

もしあなたが人工呼吸器につながれたらどうなるか

について簡単に解説します。

人工呼吸器管理になるとき

肺炎で入院になると血中の酸素濃度が下がり、

呼吸苦がでます。

通常は酸素の投与が開始されます。

2-10L/分などの流量で投与されます。少量で

症状が改善されればよいのですが、流量を上げても

血中酸素濃度が上がらない場合、

気管挿管、人工呼吸器管理による換気が必要になります。

(色々な場合分けや例外を省略して述べてます)

人工呼吸器管理になる瞬間

人工呼吸器管理なる際には

1.緊急:「挿管だ!」

2.非緊急:「。。。挿管しますか。。」

みたいな二つの場合があります。

1.の場合は、おそらくあなたは意識もないでしょうから

挿管時のことは記憶にないでしょう。

2.の場合でも、十分な鎮静剤・鎮痛剤を投与の上

行われるので、喉が血だらけになっても、挿管ブレードで

歯が折れても、覚えていないでしょう。

喉頭鏡

人工呼吸器管理中

人工呼吸器につながれると、基本的には

ICU(集中治療室)、HCU(高度治療室)という

特別なユニットに入ります。

人工呼吸器管理中は、気管に管を突っ込まれて

機械に強制的に換気させられるわけで、

患者さんは辛くて起きていられません。

そのため、鎮静剤で眠ったような状態にさせます。

行われる治療

エラーが起きたらすぐ対応しないといけないですし

少なくとも看護師が、目を離してはいけないからです。

(ですから、人工呼吸器管理が病院に増えたからと言って
すぐに助かる患者が増えるわけではありません。)

  • 4-6時間ごとの採血
  • 一日2回程度のレントゲン
  • 動脈にセンサを入れて、24時間血圧モニタリング
  • 酸素飽和度モニタリング
  • 心電図モニタリング

で、異常がないかを確認しながら

問題点を整理して一つ一つ解決していきます。

(人工呼吸器の設定、抗菌薬などの投与量・種類決定

電解質補正、体液量補正、輸血、栄養剤の注入など、、、)

こういった全身管理をしながら重症期から脱するのを

待つわけです。

これらの意思決定は医師が行うので、主治医制だと

持ちませんので、(ド田舎と心臓血管外科以外は)

医師もシフト制になります。

鎮静について

患者さんが辛いとこまるので、鎮静・鎮痛剤で眠らせますが、

投与量が多いと呼吸も止まります。

呼吸が止まっても、機械が肺を膨らませてくれるので

大丈夫なのですが、過鎮静にはさまざまな障害があります。
(省略します。)

もちろん、投与が不十分なのはかわいそうです。

といったわけで、いい感じにウトウトさせる必要があります。

鎮静の深度を客観的に評価するのが以下のRASSです。

ステップ1:30秒間、患者を観察する。これ(視診のみ)によりスコア0~+4を判定する。
ステップ2
1)大声で名前を呼ぶか、開眼するように言う。
2)10秒以上アイ・コンタクトができなければ繰り返す。以上2項目(呼びかけ刺激)によりスコア-1~-3を判定する。
3)動きが見られなければ、肩を揺するか、胸骨を摩擦する。これ(身体刺激)によりスコア-4、-5を判定する。
スコア 用 語 説 明
+4 好戦的な 明らかに好戦的な、暴力的な、スタッフに対する差し迫った危険 
+3 非常に興奮した チューブ類またはカテーテル類を自己抜去;攻撃的な
+2 興奮した 頻繁な非意図的な運動、人工呼吸器ファイティング
+1 落ち着きのない 不安で絶えずそわそわしている、しかし動きは攻撃的でも活発でもない
0 意識清明な
落ち着いている
-1 傾眠状態 完全に清明ではないが、呼びかけに10秒以上の開眼及びアイ・コンタクトで応答する 呼びかけ 刺激
-2 軽い鎮静状態 呼びかけに10秒未満のアイ・コンタクトで応答  呼びかけ 刺激
-3 中等度鎮静 状態呼びかけに動きまたは開眼で応答するがアイ・コンタクトなし 呼びかけ 刺激
-4 深い鎮静状態 呼びかけに無反応、しかし、身体刺激で動きまたは開 身体刺激
-5 昏睡 呼びかけにも身体刺激にも無反応 身体刺激

どこのICUでも看護師が

1時間に一回ぐらいは記録を取っているはずです。

これをもとに、プロポフォール(マイケルジャクソンのやつ)

やモルヒネを調整します。

人工呼吸器管理が1週間つづくと

数日で離脱できればいいのですが、

人工呼吸器管理が1週間以上つづくような長期戦になると

チューブによる潰瘍の問題など生じますので、

気管切開(喉をきってそこからチューブを入れる)

を行うことになります。

いわゆる植物状態の方などはこういう形になっている

と思います。

また、長期戦後に離脱できても、高齢の方は、

筋力の消耗、認知症の進行が激しく、元通りの生活

に戻ることはあまり期待できません。

高齢でもともと活動度が高くない方に

人工呼吸器管理などお勧めできないのはこういう

理由もあります。

まとめ

呼吸器管理において、最後の強力な手段です。

若年の体力のある人の急性期感染症においては

非常に有効な手段と思います。

人工呼吸器管理中はあなたは、意思を伝えることは

できませんので医師や呼吸器に身を任せるしかありません。

最近の呼吸器は自動運転能力も非常に発達しております。

最後に、志村けんさんの治療がうまくいくことを祈ります。

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